Самым распространенным сердечно-сосудистым осложнением при лечении ингибиторами иммунных контрольных точек назван миокардит. Смертность от миокардита на фоне терапии оказалась существенно выше, чем при развитии заболевания под действием других причин.
Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек повышает риск нежелательных сердечно-сосудистых явлений. Самое распространенное сердечно-сосудистое осложнение — миокардит, выяснила группа экспертов Университета Джона Хопкинса и Научно-исследовательского центра сердечно-сосудистой визуализации в Массачусетсе. Отчет опубликован в European Heart Journal. Ученые описали эпидемиологию, возможные механизмы возникновения нежелательных явлений на фоне приема препаратов, диагностические критерии и подходы к лечению.
Время возникновения осложнений и частота
Нежелательные явления, связанные с воздействием ингибиторов иммунных контрольных точек, могут возникать не только в первые несколько недель после начала терапии, но и месяцы, годы спустя, отметили эксперты. Согласно последним исследованиям, частота появления сердечно-сосудистых нежелательных явлений на фоне монотерапии ингибиторами иммунных контрольных точек составляет 3,1%, а при комбинированном лечении — 5,8%.
Типы сердечно-сосудистых осложнений терапии
Миокардит — наиболее распространенное сердечно-сосудистое осложнение терапии. Смертность от заболевания на фоне введения ингибиторов иммунных контрольных точек существенно выше (25—50%), чем при миокардите другой этиологии (4%), указано в документе.
Факторами плохого прогноза миокардита служат наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, комбинированная терапия, раннее появление симптомов после начала терапии, остановка сердца, развитие сердечной недостаточности или кардиогенного шока, зависимость от кислорода, низкое диастолическое давление, одновременное появление некардиальных нежелательных явлений, в особенности миозита и миастении гравис.
Кроме того, ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызвать болезни перикарда, васкулит, артериальный или венозный тромбоз и связанные с атеросклерозом заболевания.
Диагностика осложнений
Нежелательные сердечно-сосудистые явления следует подозревать при появлении после начала терапии новых симптомов со стороны сердца и сосудов, изменений на ЭКГ и повышения уровня тропонина.
Обследование при подозрении на миокардит должно включать ЭКГ, определение биомаркеров, трансторакальную эхоКГ, МРТ и визуализацию сосудов сердца и эндомиокардиальную биопсию. При подозрении на васкулит показано назначение ПЭТ, КТ, МРТ головного мозга, биопсии артерий.
Рекомендуемая терапия осложнений
При подозрении на миокардит терапию ингибиторами иммунных контрольных точек следует немедленно прекратить и госпитализировать пациента в кардиологическое отделение. Показан длительный прием преднизона по 1—2 мг/кг в день. Лечение следует продолжать до разрешения всех симптомов, нормализации уровня тропонинов, проводимости и фракции выброса левого желудочка. Обычно это занимает 6—12 недель, отмечено в документе.
Нестабильных пациентов необходимо перевести в отделение интенсивной терапии и незамедлительно начать терапию высокими дозами кортикостероидов. При развитии скоротечного миокардита с устойчивостью к кортикостероидам назначают интенсивную иммуносупрессивную терапию с использованием микофенолата мофетила, такролимуса, антитимоцитарного глобулина, внутривенного иммуноглобулина, инфликсимаба, абатацепта, белатацепта или алемтузумаба. Эти препараты можно сочетать с плазмаферезом для снижения уровня циркулирующих ингибиторов иммунных контрольных точек и цитокинов.
Для лечения других сердечно-сосудистых осложнений используют умеренные или высокие дозы кортикостероидов (по 1—2 мг/кг в день перорально или внутривенно).
